全国人大代表、内蒙古自治区赤峰市医院血液内科主任.孙莹

　　 “为进一步减轻群众看病就医负担，在基本医疗保险的基础上，我建议推广普惠型商业医疗保险，形成多层次医疗保障体系，推动国家医疗保障事业的高质量发展。”

　　 近年来，我国不断完善城乡居民基本医疗保险制度，较好地满足了居民基本医疗保障需求。但面对重大疾病，高额的医疗费用依然给群众带来沉重的负担。

　　 在今年的全国两会上，我建议进一步推广普惠型商业医疗保险，作为目前实行的基本医疗保险的有效补充，进一步降低个人部分医疗花费，让群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　基本医疗保险存在局限性

　　 国家医疗保障局数据显示，近几年我国基本医疗的参保覆盖面稳定在95%以上。我国基本医疗保险制度的定位是“保基本”，虽然覆盖面比较广，但保障程度有限，难以满足人民群众多层次、多样化的医疗需求。尤其是罹患重大疾病的患者，在诊疗中自付费用仍然较高，有些疗法、药品等的报销相对有限。

　　 近年来，随着我国经济水平和医疗技术的逐步提高，人均寿命不断延长，人口老龄化加剧，国民医疗费用也在不断增加。据统计，2020年全国的医保基金收入达2.48万亿元，支出2.1万亿元，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%和70%左右。

　　 对内蒙古地区的调研显示，2022年10月国家基本医保报销比例进一步提高后，预计城镇职工和居民医保报销支付比例可提高到78%和62%。疾病诊疗中个人负担部分仍在22%和38%左右。对于重特大及肿瘤疾病，个人诊疗自费部分仍然较高，群众经济负担重，可能出现因病致贫、因病返贫问题。

　　建立普惠型商业医疗保险机制

　　 2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出加快发展商业健康保险，促进多层次医疗保障体系，到2030年全面建成“基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。在此背景下，多地推出普惠型商业补充医疗保险，如“惠民保”等产品，与基本医疗保险有效衔接，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，提高了参保人员的医疗保障能力。

　　 据统计，全国200余个城市已上线普惠型商业医疗保险。2022年，内蒙古自治区对于有基本医保的城乡居民推出普惠型医疗保险——惠蒙保，一年一参保，全年缴费86元，不限年龄及既往健康状况。保障内容包括：医保范围内个人自付费用，扣除1.5万元免赔额后按80%赔付；医保范围外个人自付费用，扣除1.5万元免赔额后按40%赔付；既往诊断恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢类疾病、肺部疾病的特药治疗报销比例降为20%；包括50种特定高额药品目录，赔付比例80%，最高报销限额100万元。从报销政策上看，“惠蒙保”对基本医保报销后的自费支出进行了补充报销，进一步提高了参保群众的医疗保障水平。

　　引导全民积极参保

　　 从调研情况来看，这类普惠型商业医疗保险上市推广仍有诸多不足，为此我建议——

　　 第一，出台政策性指导文件，推动普惠型商业医疗保险的普及。调研显示，2021年购买普惠型商业医疗保险的人数为1.012亿，虽然较2020年的4011万人有大幅提升，但参保率仅占全国总人口的7.1%。因此，我建议国家出台指导性文件，从政策上给予大力支持、引导和推动，政府应进一步参与普惠型商业医疗保险的险种设计、定价、资金运营和社会宣传普及等工作，引导全民积极参保。

　　 普惠型商业医疗保险定价很低，同时设置了较高的免赔额，花费较低的疾病不能报销，因此可能导致健康人群续保动力不足，此类保险持续性发展存在挑战。对此，我建议以政策支持普惠型商业医疗保险以长期医疗险的形式运营，并通过保费优惠、保障待遇优化、增值服务等促进健康人群持续投保，提升群众的长期参保率，保障保险筹资的可持续性。

　　 第二，进一步扩大商业医疗保险的报销目录，让重大疾病、肿瘤病等高花费疾病的患者实现有效保障。普惠型商业医疗保险定位于基本医疗保险目录之外的重特大疾病的补充支付，目前也建立了对于重特大疾病、慢性病特效药以及肿瘤类创新药的保险目录，但是目录中药品种类较少，获批上市的新药纳入目录较慢，造成患者自付费用补充性报销不足，降低了补充性的医疗保障水平，也影响着群众的参保信心。因此，我建议进一步动态扩充优化普惠型商业医疗保险的保障目录，对于获批上市的新药、疗法进行及时的增加和扩充，优先遴选基本医疗保险范围外的肿瘤、罕见病等重特大疾病的治疗药品及技术。对罕见病、肿瘤病等高医疗消费疾病设立相对独立的保障责任，并与医疗救助、社会公益组织等机构合作建立信息互通机制，为患者寻求医疗救助，使参保群众真正获益。

　　 第三，国家应进一步加强商业医疗保险的运营监管，完善相关制度机制，促进其健康良性发展。我在调研中发现，目前商业医疗保险在运营过程中有一些不规范的现象，如理赔过程中出现拖延赔付、不合理拒赔、赔付药品来源不接受药房途径等情况，不但影响群众的合理理赔和后续治疗，也影响其参保信心。我建议政府进一步出台完善对商业医疗保险的监管细则，完善制度机制，将商业医疗保险运营全过程纳入监管范围，规范其运行管理，让群众对投保及补偿报销更有信心，促进普惠型商业医疗保险的健康良性发展。

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原文链接：http://bgt.mof.gov.cn/zhuantilanmu/rdwyh/dbwyfc/202308/t20230810_3901767.htm
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